分级诊疗的蒲江模式城市乡村“一体化”

这“一体化”给基层医院带来了怎样的变化？又使城市大型三甲医院发生着怎样的变化？

基层群众看病就医为何往大医院跑？那是因为医疗资源分配不均，基层很弱，而优质医疗资源基本上集中在中心城区。

要改变这一格局，就必须要“强基层”。如何强基层？成都市三医院通过3年努力，走出了一条别样的路子，即“分级诊疗的蒲江模式”：

城市大型三甲医院帮助县医院实现提升，让当地患者不出县；县医院帮助乡镇卫生院实现提升，让普通疾病患者不出乡镇；乡镇卫生院又帮助村卫生站实现提升，让小病不出村。这一模式基本实现了城市和乡村的“一体化”建设，构建起了市、县、乡、村四级医疗网络，在医改新形势下探索出了一条公立医院发展的新路径和新模式。

“分级诊疗的蒲江模式”究竟怎么样呢？不妨让我们近距离观察来得出结论。

托管 走出“强基层”第一步

尽管蒲江县人民医院已有70余年历史，但在2011年以前，由于专业技术人才匮乏、设备陈旧落后，导致病员流失严重，与周边县级医疗机构相比，医疗技术水平、服务能力差距明显，群众一旦生病，稍有条件的便走出蒲江，前往周边市县或者成都市中心就医。该县医保局保存的一项数据可以充分说明当时该县患者流失的现实状况：2010年，该县报销的异地医保高达3800万元！

在本县得不到良好的就医，因而群众意见很大，呼唤改革的声音越来越大。究竟该如何改？其时，国家提出了“强基层，保基本”的医疗卫生事业发展方向，可怎样强基层？并没有值得借鉴的模板。为探索出一条“强基层”路径，2011年1月10日，成都市三医院全面托管蒲江县人民医院。

全面托管蒲江县人民医院后，市三医院改组了蒲江医院管理层，管理专家团队和临床专家团队长期进驻，4名医学博士分别担任重症医学科（ICU）、神经内科、心血管内科、呼吸内科主任，全面负责科室管理和医疗技术服务。“要让患者相信医院，就得让患者在这里能看好病、享受到好的医疗服务。”市三医院院长赵聪说。

根据蒲江县当地疾病发生的特点，市三医院派出的管理团队对蒲江县人民医院的科室设置进行全面改进，并进行亚专业细分，市三医院临床专家不仅参与管理，还要坐诊、带医疗团队，几乎是手把手地将技术传给县医院医生。值得关注的是，在市三医院的帮助下，蒲江县人民医院新建了重症监护室，让当地重症病人的生命安全得到了保障。而在过去，危重病人占全院病人的比率仅为9.12%，3.39%的重症病人必须转向成都，由于病情危重，有部分病人在转诊途中便告别人世，2014年这两个比率分别为17.25%和2.80%。

强基层 都“强”了些什么？

在全面托管的初期，蒲江县人民医院部分职工尚存有怨气，认为是“出卖”了医院，但在托管后，医院翻天覆地的变化彻底消除了先前的怨气。托管究竟使原本不受群众信赖的医院发生了哪些变化？

硬件设施变了，群众看病不再难了：托管后，蒲江县人民医院的业务用房由2010年的12396平方米增加至现在的21997平方米，改善了病员就诊难、住院难的问题，并先后投入4200万元分批次购置了大量先进仪器和设备，极大提高了临床诊断的准确性和高效性。

科室变了，群众就医更有保障了：托管后，市三医院的管理团队先后在县医院成立了呼吸内科、重症医学科（ICU）、血液净化室、新生儿病室等9个科室，将原外科、内科细分为7个二级亚专业。与此同时，在市三医院专家团队的大力支持下，县医院开始打造县、市重点专科，目前该院有在建市级重点专科1个（重症医学科），县级重点专科3个（重症医学科、普外科、神经病学科），在建县级重点学科3个（妇产科、康复科、急诊科）。其中市级重点专科重症医学科建设项目，实现了蒲江县卫生系统市级重点专科零的突破。

医疗技术水平变了，医院综合能力提升了：市三医院先后派出42名专家到蒲江县医院工作，短则三月，长则三年，帮助县医院提升管理水平、提高医疗护理质量、规范医疗行为，并带动新技术和新项目的开展。市三医院管理和技术专家对县医院管理和专业技术人员进行了大规模培训，4年中举办讲座、培训140余次，参培人员12000余人次；县医院到市三医院免费进修学习120余人次，培训1300余次。从托管到现在，依托市三医院的技术优势，蒲江县人民医院开展新技术、新项目158项，多项新业务、新技术填补了蒲江地区医疗技术空白，如胃癌根治术、右半肝切除术、急性心肌梗死急诊溶栓抢救、恶性心率失常和顽固性心力衰竭规范化抢救等，部分医疗技术已达到三级医院水平。三四级手术比例由2010年的2.38%增加至2014年的13.50%。

病人满意度变了，医院信任度高了：通过医院文化建设，蒲江县人民医院医务人员的服务意识被不断强化并提高，群众就医满意度不断提升。

县医院强了 再延伸强乡镇

市三医院托管蒲江县人民医院，帮助该院“强”起来并不是最终目的。在托管过程中，当县医院“强”了之后，“强基层”的触角开始伸向乡镇公立卫生院。2014年8月，蒲江县人民医院与该县寿安镇公立中心卫生院签订“县、乡区域医疗联合体合作协议”，借助市三医院优质医疗资源的下沉，以寿安镇作为试点，开始构建“市、县、乡、村四级医疗网络”。

之所以要延伸强卫生院，是因为卫生院是最基层的一级医疗机构，他们充当的是群众“健康守门人”的作用。蒲江县卫生局局长赵林说，该县处于三圈层，距离中心城区远，乡镇卫生院更是缺技术、缺人才，技术和人才的缺乏让百姓很难相信他们的医疗技术水平，因而即使生个小病都不会留在乡镇卫生院看病，他说，市三医院帮助蒲江县医院实现提升，而县医院帮乡镇卫生院实现提升，可以形成一个市、县、乡、村四级医疗帮扶体系，从而形成一个医疗联合体。

之所以选择寿安镇公立中心卫生院作为试点，是因为该院覆盖的人群多达10万余人，是医疗需求较为集中的乡镇。按照协议约定，蒲江县人民医院每月两次轮换安排专家到寿安镇公立中心卫生院开展业务指导、管理指导和教学授课等活动，县医院免费接收卫生院医务人员进修轮训，双方建立双向转诊绿色通道。然而在实际操作过程中，专家深入卫生院的频率远远高于协议约定，“我们每天都要派出专家去教学查房、会诊等，如果有急需帮助的病人，我们马上就会赶过去。”蒲江县人民医院常务副院长曾雪峰说，为了让卫生院尽快实现服务能力的提升，县医院还专门派出了副院长戴雪峰去当卫生院院长，长期驻扎在那里。

尽管这种纵向到基层的联合体方式才进行半年时间，但数据显示，寿安公立中心卫生院的运行情况正在发生着变化：与2013年比，住院人次上升了7.93%，平均住院日比2013年下降了7.34%，而卫生院的总收入上升了15.94%。“这就是优质医疗资源下沉带来的变化。”戴雪峰说。

在蒲江县人民医院帮助提升寿安公立中心卫生院水平的同时，卫生院如今也在着手打造长秋社区卫生服务站，通过一体化管理、名医巡诊、为小区居民开通绿色急救通道等方式，将社区居民的健康安全直接与卫生院、县医院以及市三医院贯通起来，从而形成清晰的分级诊疗模式：伤风感冒等小病在卫生站解决，普通疾病在卫生院，稍重的疾病到县医院，而疑难重症则转向三甲医院。

由市三医院带动起来的帮扶基层卫生院的行动不仅仅是在寿安。蒲江县卫生局对全县乡镇卫生院的发展提升非常重视，在市三医院托管蒲江县人民医院后，他们充分利用优质医疗资源下沉的机会，由市三医院专家领衔、蒲江县人民医院医务人员参与的帮扶团队定期或不定期反复深入到蒲江辖区内的各乡镇卫生院进行教学查房、技术指导、培训授课，让乡镇卫生院共同发展提高。2012年8月蒲江县人社局正式授予县医院为 “蒲江县基层医疗人才培训基地”，免费培训乡镇医务人员1680余人次。

至此，市三医院托管蒲江县医院后的短短4年，已经形成了从城市到乡村的公立医院发展的“一体化建设”模式，让整个蒲江的乡镇卫生院实现提升（见图表）。

“一体化”发展后 三甲医院换来什么

有人会说，作为城市大型三甲医院的市三医院抽调精兵强将去帮扶了基层，会不会影响了自身发展，“搬了石头砸自己的脚”？该院党委书记张孝轩说，在国家推行分级诊疗政策背景下，帮助基层医院变强的过程，也是强自身的过程，“只不过强的方式不同。”

那么，市三医院强了些什么呢？张孝轩说，在分级诊疗制度设计中，大型三甲医院就应该主要收治疑难重症病人，病人的分流，让医院更加明确了发展方向，集中精力去攻克疑难重症，进行学科建设，让病人的生命安全更加有保障。“我院的省级重点学科从2008年的1个，增加到了现在的5个，而且在高新技术上不断发展，这就是证明。”

张孝轩以该院骨科为例说，经过几年的打造和发展，以梁益建博士领衔的该科，脊柱矫形技术目前已经处于国内领先水平，病人来自全国各地。在这一优势项目的带动下，微创骨科技术也发展迅速，让大量骨科疑难重症患者在这里得到治疗。

其实远远不止骨科，市三医院近几年在疑难重症诊断治疗上的实力不断凸显出来：该院的胸痛中心是云贵川地区首家通过国家胸痛中心认证的，其规范化救治让急性心梗病人得到生命保障；该院开展的远程心电监护，让众多心脏疾病患者的健康状况被充分监护起来；设在该院的神经疾病研究所，让神经疾病的疑难重症患者能够得到神经内科、神经外科、神经电生理等多科室专家的联合治疗；该院广泛推行的“联合治疗模式”让多种疾病患者能够得到多科专家的集体治疗，专家资源的汇聚让技术实力得到充分彰显……

医疗是件民生性极强的工作，市委、市政府历来高度重视，但强基层如何“强”，各地因为特点不同、情况不同，因而没有一个固定的借鉴模板。经过4年的实践证明，市三医院探索出来的“城乡一体化”路径，是符合市委、市政府提出医改方向的新路子，是科学有效推进分级诊疗的一种新模式。在这一过程中，也强化了市三医院的内涵建设，让该院进一步发挥了市级公立医院的龙头作用。